《2017慢阻肺急性加重诊治中国专家共识》发布

2017-08-09

我国慢阻肺发病率和病死率均居高不下,其原因与危险因素众多和防控措施不到位密切相关,同时也说明我国慢阻肺的诊断和治疗中存在诸多问题,AECOPD 尤为如此。AECOPD 是慢阻肺临床过程中的重要事件,也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素。因此,早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗AECOPD 是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。


一、慢阻肺概述


AECOPD定义为呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。


临床上AECOPD是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。通过治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,但也许不能改善,典型的症状将在几天至几周内缓解。


二、AECOPD的诱因


AECOPD最常见诱因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性,病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染。


1. AECOPD与病毒感染:现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD 之前有感冒病程,鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因,2017GOLD报告明确指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素。


2. AECOPD 与细菌感染:40%~60% 的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。


3. AECOPD与非典型病原体感染:非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。


4. AECOPD与环境因素:气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加,从而导致细菌的过度生长。


三、诊断、鉴别诊断和严重程度评估


1. 临床表现:AECOPD的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外,可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。AECOPD 症状通常持续7~10d,但可能持续更久。AECOPD 可使慢阻肺稳定期的疾病进展。若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展。慢阻肺患者经历了一次急性加重后,再次加重的可能性增加。


2. 诊断:目前AECOPD 的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。某些生物标志物与AECOPD 的发生有关。2017年GOLD报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物,较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加,可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,但是还需要进一步研究血嗜酸粒细胞的临界值。由于AECOPD的异质性,目前不太可能指望发现单一的生物标志物来预测AECOPD,以后期待有一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。


3. 鉴别诊断:10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD 混淆的其他疾病,例如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重,与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料,可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。


4. 实验室检查:(1)常规实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移。相当比例的慢阻肺患者的气道、肺和血液中嗜酸粒细胞增多。

(2)胸部影像学检查:急性加重期的患者就诊时,首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。

(3)动脉血气分析:对于需要住院治疗的患者来说,动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下,PaO2<60mmHg (1mmHg=0.133kPa)和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30,提示病情危重,需严密监控病情发展或入住ICU治疗。

(4)肺功能测定:因为患者无法配合且检查结果不够准确,故急性加重期间不推荐进行肺功能检查。

(5)心电图(ECG)和超声心动图(UCG):对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。

(6)血液生化检查:有助于确定引起AECOPD的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等,亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

(7)痰培养及药物敏感试验等:痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时,则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。


5.AECOPD 的严重程度评估和临床分级: AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较,以判断AECOPD 的严重程度(表1)。



通常AECOPD分为:①轻度:单独使用短效支气管扩张剂(SABD) 治疗; ② 中度: 使用SABD和抗生素,加用或不加用口服糖皮质激素;③重度:患者需要住院或急诊、ICU 治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。


AECOPD的临床表现具有异质性,患者的急性加重严重程度可以根据其临床表现进行判断,目前住院AECOPD患者的急性加重严重程度,根据其临床表现推荐以下临床分级方法。(1)无呼吸衰竭:呼吸频率20~30次/min;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%~35%浓度吸氧而改善;无PaCO2 升高。为AECOPDⅠ级。(2)急性呼吸衰竭-无生命危险:呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2 较基础值升高或升高至50~60mmHg。为AECOPD Ⅱ级,适合普通病房治疗。(3)急性呼吸衰竭-有生命危险:呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2 较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25) 为AECOPD Ⅲ级,需要入住ICU治疗(表2)。


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四、AECOPD的住院治疗指征和分级治疗


根据AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先监测氧饱和度或血气分析,并观察对氧疗的反应,并判断是否为威胁生命的急性加重。


1. 普通病房住院治疗指征:(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)重度慢阻肺;(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);(5)初始药物治疗急性加重失败;(6)高龄患者;(7)诊断不明确;(8)院外治疗无效或医疗条件差。


2. 入住ICU 的指征:(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);(3)经氧疗和无创机械通气后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化,和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);(4)需要有创机械通气;(5)血流动力学不稳定,需要使用血管活性药物。


3. AECOPD 的分级治疗:AECOPD 严重程度分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准,为了便于临床操作,根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗标准以及2017 GOLD 报告, 将AECOPD的严重程度分为3级:Ⅰ级,无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 (表3);Ⅱ级,无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理(表4);Ⅲ级,有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理(表5)。





五、AECOPD患者的药物治疗


虽然近年来对AECOPD 的药物治疗进行了广泛研究,但是过去的25年中AECOPD 的药物治疗并没有取得实质性进展。


1. 控制性氧疗:氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。


2. 支气管扩张剂:单一吸入短效β2 受体激动剂,或短效β2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。


3. 糖皮质激素:AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。


4. 抗菌药物:(1)抗菌药物的应用指征:AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌,但是抗菌药物在AECOPD 中的应用仍存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征:① 在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物。


在门诊,AECOPD 患者不推荐痰培养,因为痰培养耗时长(至少2d),且由于技术原因结果常不可信。AECOPD 患者的气道感染生物标记物可以提供更好的诊断价值。但C 反应蛋白(CRP) 在细菌感染和病毒感染时均会升高,所以不推荐为支持细菌感染的证据。降钙素原是细菌感染比较特异的标记物,可能有助于决定是否使用抗菌药物,但临界值与血流细菌感染不同,有待进一步研究。


(2)抗菌药物的类型:临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者,应该作痰液培养,因为此时可能存在革兰阴性杆菌(例如:铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染,并出现抗菌药物耐药。


(3)抗菌药物的应用途径和时间:药物治疗的途径(口服或静脉给药),取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学,最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为57d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。


(4)初始抗菌治疗的建议:AECOPD患者通常可分成2组。A 组:无铜绿假单胞菌感染危险因素;B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素,如出现以下数项中的一项,应考虑可能铜绿假单胞菌感染:①近期住院史。②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史。③病情严重(FEV1>30%)。④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上,如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)。


(5)初始抗菌治疗的疗效:抗菌治疗既要关注患者的短期疗效,如迅速改善患者症状,改善肺功能,缩短康复时间;又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险,减少AECOPD 的频度,延长两次发作的间期,将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。


5. 经验性抗病毒治疗的问题:(1)目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。(2)对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时,需注意发病时间:2011年欧洲呼吸学会颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)”特别指出:现在对于怀疑流感感染的AECOPD患者不推荐进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。


6. 呼吸兴奋剂:目前AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。


7. 其他治疗措施:在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意营养治疗,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。


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